Formulir Aplikasi Merchant

Aplikasi Merchant

Permohonan EDC	:	Baru Tambahan
Apabila permohonan tambahan, cantumkan salah satu MID yang sudah ada	:
Informasi Perusahaan
Nama Merchant*	:
Nama Perusahaan*	:
Jenis Usaha*	:
Bentuk Badan Usaha*	:
Jumlah Transaksi Per Hari*	:
Alamat Kantor Pusat*	:
No. Telp./HP*	:
No. Fax*	:
Nama Pemilik Usaha*	:
No. Telp./HP*	:
Nama Penanggung Jawab Operasional*	:
Jabatan*	:
No. Telp./HP*	:
Alamat E-mail*	:
Informasi Pemasangan EDC
Jumlah EDC yang diminta*	:
Jenis EDC yang diminta		Fixed line: unit*
		GPRS: unit*
Alamat Pemasangan*	:
Status Lokasi*	:
Jangka waktu sewa lokasi		s/d
Pihak Penyewa*	:
Person in charge di lokasi*	:
Jabatan*	:
No. Telp./HP*	:
No. Fax*	:
Informasi Kerjasama Dengan Bank Lain
Ada EDC dari Bank Lain?	:	Ya Tidak
MDR yang diberikan Bank lain
Debit	:	%
Kartu Kredit Bank Tersebut	:	%
Kartu Kredit Non Bank Tersebut	:	%
Biaya bulanan / EDC	:	Rp.
Target vol. transaksi /bulan	:	Rp.
Jenis EDC	:	Fixed line:
		GPRS:
Pembayaran	:
Fasilitas Lain	:
Informasi Pembayaran
Pembayaran	:	hari kerja
Rekening Pembayaran	:	Nama Bank:
		No. Rek:
		Atas Nama:
Jenis Rekening	:	Tabungan Giro
Persyaratan Finansial
MDR yang diminta
Debit	:	%
Kartu Kredit BNI	:	%
Kartu Kredit Non-BNI	:	%
Biaya bulanan/EDC	:	Fixed line Rp.
		GPRS Rp.

*) harus diisi
		Saya setuju dengan Perjanjian Kerjasama Merchant yang berlaku.