Formulir Aplikasi UNAND Card
Kartu yang Anda Kehendaki Jenis kartu
Bila Anda telah memiliki BNI Master Card/BNI VISA, sebutkan nomornya
- - -
Nama yang dikehendaki di kartu Anda
(maksimum 20 karakter)
(Tulis dengan huruf cetak)
Informasi Pribadi
Mohon diisi dengan lengkap sebagai pemenuhan persyaratan Bank Indonesia
(Tulis dengan huruf cetak)
Nama lengkap (Sesuai KTP/Paspor) :  
 
Nomor KTP/Paspor/Kitas (Wajib dilampirkan) Kewarganegaraan (WNI / WNA)
Tempat lahir Jenis kelamin
Tanggal lahir : Tgl/Bln/Thn / /
Alamat tempat tinggal sekarang
RT/RW / Kelurahan
Kecamatan Kota
Telp (R) Kode Pos
  Kode wilayah wajib diisi    
E-mail HP
Status Tempat Tinggal Sekarang
Lama Tinggal Tahun Bulan
Status
Jumlah Tanggungan Orang
Pendidikan terakhir
Nama Ibu Kandung sebelum menikah
Keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi
Nama
Hubungan
Alamat
RT/RW / Kelurahan
Kecamatan Kota
Telp (R) Kode Pos
  Kode wilayah wajib diisi    
E-mail HP
Informasi Pekerjaan

Pada
:
Nama perusahaan
Bidang usaha
NPWP (wajib diisi untuk kartu Gold, Titanium dan Platinum)
Jabatan Gol/Pangkat
Bagian Lama Bekerja Tahun Bulan
Alamat kantor
Telp Kantor Ext : Kode Pos
Jumlah Karyawan
(Bagi Perusahaan Swasta)
Perusahaan sebelum (bagi yang saat ini bekerja < 1 tahun)
Nama perusahaan
Telp Kantor Jabatan
Lama Bekerja Tahun Bulan
Info Keuangan
Penghasilan dari tempat saat ini bekerja (wajib diisi)
Rp. /Tahun
Penghasilan lain-lain Rp. /Tahun
Sebutkan Sumbernya
Kartu Kredit yang dimiliki sekarang
- - - Sejak tahun
- - - Sejak tahun
Rekening Koran / Tabungan / Pinjaman di BNI yang dimiliki
Nomor Rekening
Informasi Kartu Tambahan
Nama Lengkap (Sesuai KTP/Paspor)
Nama yang dikehendaki di kartu
(maksimum 20 karakter)
Hubungan
Alamat
Rt/RW / Kota
Telp Kode Pos
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn) / /
Pilih Keleluasaan Anda
Alamat Penagihan Kartu
Alamat Pengiriman Kartu
Tanggal jatuh tempo pembayaran tiap bulan (tidak berlaku bila Anda sebelumnya telah memiliki kartu kredit BNI lain)
Perlindungan Perisai Plus

Saya setuju mengikuti produk asuransi perisai Plus yang memberikan perlindungan total saldo terhutang Kartu Kredit BNI
saya dan saya menyanggupi pembebanan Premi setiap bulan sebesar 0,39% dari total saldo terhutang saya tersebut.
Fasilitas Transfer Balance (Bunga 0% untuk 3 Bulan Pertama)
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada BNI untuk membayar tagihan Kartu Kredit atas nama saya di bank lain :
Nomor Kartu Kredit - - -
Nama Pemegang Kartu
Jumlah yang akan ditransfer Rp. (minimal Rp. 500.000)
Nama Bank
Seandainya aplikasi Transfer Balance Anda tidak disetujui, apakah Anda bersedia untuk diproses sebagai aplikasi reguler tanpa transfer dana?
(Bila tidak diisi kami anggap Anda menyetujuinya)
 
 
Edukasi MasyarakatLembaga Penjamin Simpanan